АНКЕТА
Общественного помощника
Уполномоченного по правам человека в Республике Крым
(заполняется собственноручно)
	Место
для
фотографии	
1.	Фамилия				
	Имя				
	Отчество				

2. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
		
3. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства – укажите)
		
4. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов)
Направление подготовки или специальность по диплому
Квалификация по диплому

		
5. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
		
6. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
		
7. Были ли Вы судимы (когда и за что)

		

8. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.
Месяц и год	Должность с указанием
организации	Адрес
организации (в т.ч. за границей)	
поступления	ухода			

			

	

			

	

			

	

			

	

			

	

			

	

		

		

9. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

10. Отношение к воинской обязанности и воинское звание  

11. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи)  

12. Паспорт или документ, его заменяющий  
(серия, номер, кем и когда выдан)

13. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (если имеется)

14. ИНН (если имеется)  

15. Информация, которую желаете сообщить о себе

“		”		20		 г.	Подпись